Η σημερινή ημέρα (28η Ιουλίου) καθιερώθηκε το 2004 ως Παγκόσμια Ημέρα κατά της Ηπατίτιδας από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας για να ευαισθητοποιήσει κυβερνήσεις και πολίτες.
Σύμφωνα με στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, 8 στους 10 ασθενείς δε γνωρίζουν καν ότι πάσχουν από την ασθένεια. Μεγάλο ποσοστό των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C καταλήγουν από επιπλοκές της χρόνιας λοίμωξης, όπως κίρρωση του ήπατος, ηπατοκυτταρικό καρκίνο (HCC), ηπατική ανεπάρκεια, εφόσον δεν τεθούν σε παρακολούθηση και δε λάβουν ειδική αντιική αγωγή.
Ο Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Ήπατος και Καθηγητής Παθολογίας, κ. Γιώργος Νταλέκος, μας ενημερώνει για τους διάφορους τύπους της Ηπατίτιδας, τους τρόπους μετάδοσης και προφύλαξης.
Τύποι ιογενούς ηπατίτιδας
Οι ιογενείς ηπατίτιδες προκαλούνται από ιούς που μολύνουν τα ηπατικά κύτταρα. Διακρίνονται στον ιό της ηπατίτιδας Α (HAV), τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV), τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV), τον ιό της ηπατίτιδας δέλτα (HDV) και τον ιό της ηπατίτιδας Ε (HEV). Από τους παραπάνω ιούς ο HBV, HCV και ο HDV μπορούν να οδηγήσουν σε χρόνια νόσο (αδυναμία του οργανισμού να εκριζώσει τον ιό), ενώ αντίθετα οι λοιμώξεις από τον HAV και τον HEV είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενες και δεν καταλήγουν σε χρόνια φορεία.
Τρόποι μετάδοσης του HAV και HEV
Ο HAV έχει παγκόσμια κατανομή. Ετησίως εμφανίζονται περίπου 1,5 εκατ. νέες περιπτώσεις ηπατίτιδας Α σε όλο τον κόσμο. Η νόσος έχει ενδημικό χαρακτήρα σε περιοχές του πλανήτη, καθώς η μετάδοσή του ιού ευνοείται από κακές συνθήκες διαβίωσης. Στη χώρα μας, τα κρούσματα αφορούν ταξιδιώτες σε αναπτυσσόμενες χώρες ή άτομα που ήρθαν σε επαφή με ασθενείς. Η ηπατίτιδα Ε είναι υπεύθυνη για επιδημίες που συμβαίνουν σε αναπτυσσόμενες χώρες, ενώ είναι αρκετά σπάνια στη Δυτική Ευρώπη και την Αμερική.
Τόσο ο HAV όσο και ο HEV μπορεί να «εισαχθούν» στον οργανισμό από του στόματος με κατανάλωση τροφής ή νερού που έχουν έρθει σε επαφή, κατά κάποιο τρόπο, με κόπρανα ατόμου που πάσχει από ηπατίτιδα Α ή Ε, αντίστοιχα. Αυτό εξηγεί το γιατί οι λοιμώξεις αυτές εμφανίζονται πιο συχνά σε περιοχές χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου, με ανεπαρκές δίκτυο ύδρευσης-αποχέτευσης και σε ομάδες ατόμων με πτωχή ατομική υγιεινή. Πρέπει επίσης, να γνωρίζουμε ότι ο HAV αδρανοποιείται στιγμιαία με το βρασμό του νερού και των τροφών, με παστερίωση, στο φούρνο μικροκυμάτων και με τη χρήση οικιακής χλωρίνης στις επιφάνειες.
Ομάδες υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από τον HAV αποτελούν όσοι πρόκειται να ταξιδέψουν σε χώρες με μεγάλη ενδημικότητα της νόσου, όλα τα ευαίσθητα άτομα που έρχονται σε επαφή με ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα A, τρόφιμοι και προσωπικό ιδρυμάτων για άτομα με ειδικές ανάγκες, χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών, ομοφυλόφιλοι άνδρες, χρόνιοι ηπατοπαθείς και εργαζόμενοι σε εργαστήρια που χειρίζονται υλικά δυνητικά μολυσματικά. Για τον HEV που είναι λιγότερο μεταδοτικός σε σχέση με τον HAV, ομάδες υψηλού κινδύνου αποτελούν οι ταξιδιώτες στις περιοχές με αυξημένη ενδημικότητα (π.χ. Ασία, Μέση Ανατολή, Αφρική, Μεξικό, κλπ), ενώ ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε εγκύους (κυρίως του 3ου τριμήνου) λόγω του αυξημένου ποσοστού οξείας ηπατικής ανεπάρκειας που μπορεί να εμφανισθεί στην ομάδα αυτή.
Οι πιο επικίνδυνοι τύποι HBV, HCV και HDV
Οι ιοί HBV, HCV και HDV έχουν παγκόσμια κατανομή, οδηγούν σε χρόνια νόσο με ανάπτυξη μακροχρόνιων επιπλοκών (ανάπτυξη κίρρωσης, ηπατοκυτταρικού καρκίνου και ανάγκη μεταμόσχευσης ήπατος) σε άλλοτε άλλα ποσοστά των προσβληθέντων και ως εκ τούτου, αποτελούν σημαντικότατο πρόβλημα δημόσιας υγείας, αφού περίπου 1 στους 12 ανθρώπους σε όλο τον κόσμο (περίπου 500.000.000 συνολικά) πάσχει από χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Β, C και D, με περίπου 1,5 εκατομμύριο θανάτους ετησίως. Περισσότερους, δηλαδή, από τους αντίστοιχους θανάτους που προκαλούνται από τον ιό του HIV/AIDS, την ελονοσία και τη φυματίωση.
Τα νοσήματα αυτά, δυστυχώς, δεν έχουν συνήθως συμπτώματα παρά μόνο στα τελικά στάδια με αποτέλεσμα, πολλοί ασθενείς να διαγιγνώσκονται στο στάδιο της κίρρωσης ή του ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Στη χώρα μας, η επίπτωση του ηπατοκυτταρικού καρκίνου είναι από τις μεγαλύτερες στην Ευρώπη με 12.1 νέες περιπτώσεις/100.000 κατοίκους/έτος στους άνδρες & 4.6 στις γυναίκες. Οι περισσότερες δε περιπτώσεις ηπατοκυτταρικού καρκίνου σχετίζονται με τις χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Β, C και D (ιδιαίτερα με την ηπατίτιδα Β εκτός από την Κρήτη που σχετίζονται περισσότερο με την ηπατίτιδα C).
Συχνότητα ηπατίτιδας C, παγκοσμίως και στην Ελλάδα
Ιδιαίτερα για την ηπατίτιδα C, περίπου 185 εκατομμύρια ασθενείς έχουν χρόνια νόσο με περίπου 3-4 εκατομμύρια νέες μολύνσεις ανά έτος (ΠΟΥ 2014). Η πλειονότητα των ασθενών (80-85%), που έχει μολυνθεί από τον HCV, θα αναπτύξει χρόνια ηπατική νόσο, ενώ ποσοστό περίπου 15% θα αναπτύξει κίρρωση του ήπατος με περαιτέρω κίνδυνο ανάπτυξης μη-αντιρροπούμενης κίρρωσης (έως 30% σε περίπου 10 χρόνια) και ηπατοκυτταρικού καρκίνου (2-4% ανά έτος).
Μεγάλος αριθμός ασθενών θα χρειαστεί, αν δε διαγνωσθεί και δε λάβει θεραπεία, μεταμόσχευση ήπατος που έχει σημαντικότατο κοινωνικοοικονομικό κόστος τόσο για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους όσο και για το σύστημα υγείας.
Ενδεικτικά, μάλιστα, έχει υπολογιστεί από μελέτες ότι οι θάνατοι από την ιογενή ηπατίτιδα C στη χώρα μας, θα αυξηθούν κατά 123,5% μέχρι το 2030 αν δεν υπάρξουν σημαντικές δράσεις. Στην Ελλάδα, υπολογίζεται ότι έχουμε περίπου 300.000-350.000 ασθενείς με χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες B, C και D. Από αυτούς, 170.000 περίπου ασθενείς πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα C, η συντριπτική πλειοψηφία των οποίων (80%), δεν γνωρίζει ότι πάσχει από το νόσημα, ενώ και από αυτούς που το γνωρίζουν μόνο περίπου το 50% έχει λάβει θεραπεία (10% στο σύνολο των μολυνθέντων!).
Περίπου 4.000 είναι οι καινούργιες HCV μολύνσεις ανά έτος, ενώ περίπου μόλις 2.000 ασθενείς ξεκινούν θεραπεία ετησίως, χωρίς αυτή να είναι πάντοτε επιτυχής (με τα παλαιότερα σχήματα θεραπείας που είχαν αρκετές παρενέργειες και ποσοστά επιτυχίας που δεν ξεπερνούσαν το 45-50% των θεραπευομένων).
Τρόπος μετάδοσης HBV και HDV
Τόσο ο HBV όσο και ο HDV, μεταδίδονται παρεντερικά, δηλαδή, με επαφή με μολυσμένο αίμα (μεταγγίσεις αίματος – εξαιρετικά σπάνια σήμερα λόγω των ελέγχων στις αιμοδοσίες, χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών, με την κοινή χρήση προσωπικών αντικειμένων, όπως ξυραφάκια, οδοντόβουρτσες, νυχοκόπτες, τρύπημα με μολυσμένη βελόνα ή αιχμηρό αντικείμενο όπως κατά την εκτέλεση τατουάζ, τρυπήματος αυτιών ή άλλων σημείων του σώματος, κλπ), με τη σεξουαλική επαφή χωρίς χρήση προφυλακτικού και από μολυσμένη μητέρα στο νεογνό της κατά τη διάρκεια του τοκετού (κάθετη μετάδοση), ενώ ο HCV κυρίως με την παρεντερική επαφή και πολύ σπανιότερα με τη σεξουαλική επαφή ή τη κάθετη μετάδοση από τη μητέρα στο παιδί.
Αξίζει να σημειωθεί ότι ο HDV απαιτεί υποχρεωτικά την παρουσία του HBV για την εκδήλωση HDV λοίμωξης. Επομένως, η ηπατίτιδα D μπορεί να εκδηλωθεί ως:
- συν-λοίμωξη, δηλαδή ταυτόχρονη λοίμωξη με τον HBV, που σχετίζεται με σοβαρή οξεία νόσηση και αυξημένο κίνδυνο (2-20%) ανάπτυξης οξείας ηπατικής ανεπάρκειας ή
- επι-λοίμωξη, δηλαδή εμφάνιση οξείας ηπατίτιδας D σε χρόνιους φορείς ηπατίτιδας Β. Η επι-λοίμωξη είναι πιο συχνή από τη συν-λοίμωξη και οδηγεί πιο συχνά σε χρόνια ηπατίτιδα D καθώς και σε ταχύτερη ανάπτυξη κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκινώματος
Καλό θα ήταν να τονίσουμε τον τρόπο μετάδοσης των ιογενών ηπατιτίδων B, C και D, γιατί η μερική πληροφόρηση προκαλεί τα κοινωνικά ταμπού.
Οι ιογενείς ηπατίτιδες B, C και D δε μεταδίδονται: με το νερό, την τροφή, τα μαγειρικά σκεύη ή τα σκεύη εστιάσεως, τις τουαλέτες, το θηλασμό ή την κοινωνική επαφή (χειραψία, αγκαλιά, φιλί, βήχας, φτέρνισμα, κλπ). Ομάδες υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από τον HΒV αποτελούν όσοι έχουν σεξουαλική επαφή με πάσχοντες, ομοφυλόφιλοι άνδρες, όσοι έχουν πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους ή έχουν άλλο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα, νεογνά μολυσμένων μητέρων, χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών, επαγγελματίες υγείας, ασθενείς σε μονάδες τεχνητού νεφρού και μέλη οικογένειας χρόνιων πασχόντων από ηπατίτιδα Β που δεν έχουν εμβολιασθεί.
Παρομοίως, ομάδες υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από τον HDV αποτελούν οι χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών, οι ομοφυλόφιλοι άνδρες, οι ασθενείς σε αιμοκάθαρση, οι σεξουαλικοί σύντροφοι πασχόντων και τα νεογνά μολυσμένων μητέρων. Για την ηπατίτιδα C, οι ομάδες υψηλού κινδύνου είναι οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών (μακράν η πρώτη ομάδα υψηλού κινδύνου στις μέρες μας), οι λήπτες μετάγγισης αίματος ή παραγώγων αίματος πριν το 1992, οι επαγγελματίες υγείας, ασθενείς σε μονάδες τεχνητού νεφρού, νεογνά μητέρων με HCV και HIV συν-λοίμωξη, όσοι έχουν πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους ή έχουν άλλο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα και όσοι έχουν εκτεθεί σε μη ασφαλείς πρακτικές (για παράδειγμα, κοινή χρήση προσωπικών αντικειμένων όπως ξυραφάκια, οδοντόβουρτσες, νυχοκόπτες, τρύπημα με μολυσμένη βελόνα ή αιχμηρό αντικειμένο, όπως κατά την εκτέλεση τατουάζ, τρυπήματος αυτιών ή άλλων σημείων του σώματος, κλπ).
Εκδήλωση της νόσου μετά τη μόλυνση από τον ιό
Η οξεία ηπατίτιδα -ανεξάρτητα του είδους του ιού- εμφανίζεται λίγες εβδομάδες έως μήνες μετά την είσοδο του ιού της ηπατίτιδας στον ανθρώπινο οργανισμό. Τα κύρια συμπτώματα είναι γενικά και μη ειδικά, όπως έντονη αδυναμία, καταβολή, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, διάρροιες, μυαλγίες, αίσθημα βάρους στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς, αρθραλγίες, πονοκέφαλος, χαμηλός πυρετός, αποστροφή στο κάπνισμα, ενώ κάποιοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ίκτερο (κίτρινα μάτια και δέρμα), σκοτεινόχρωμα ούρα (σαν κονιάκ ή ουΐσκι) και αποχρωματισμό κοπράνων (κόπρανα σαν στόκος). Δυστυχώς, οι περισσότερες περιπτώσεις έχουν ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα με αποτέλεσμα να μη διαγιγνώσκονται και σε περίπτωση χρονιότητας (για τους HBV, HCV, HDV), η διάγνωση να τίθεται μετά από πολλά χρόνια σε τυχαίο έλεγχο που έγινε για άλλο λόγο ή λόγω της ανάπτυξης των επιπλοκών (κίρρωση, ηπατοκυτταρικός καρκίνος).
Στη χρόνια νόσο (για τον HBV, HCV ή HDV) οι ασθενείς εξακολουθούν να μην έχουν συμπτώματα, αλλά η ύπαρξη του ιού εξακολουθεί να προκαλεί ερεθισμό και να καταστρέφει το ήπαρ. Αποτέλεσμα αυτού είναι η ανάπτυξη ινώδους ιστού (ουλή) στο ήπαρ που προοδευτικά οδηγεί στην κίρρωση, παρά του γεγονότος ότι οι ασθενείς μπορεί να είναι τελείως ασυμπτωματικοί ακόμη και μετά την εγκατάσταση της κίρρωσης. Καθώς η ηπατική νόσος προοδευτικά επιβαρύνεται, μπορεί να εμφανισθεί ρήξη της αντιρρόπησης δηλαδή, ασκίτης (υγρό στην κοιλιά), αιμορραγία από φλέβες του οισοφάγου (κιρσορραγία), ηπατική εγκεφαλοπάθεια (αλλαγή της διανοητικής κατάστασης και συμπεριφοράς) ή ίκτερος και ηπατοκυτταρικός καρκίνος, καθώς όλοι οι ασθενείς με κίρρωση έχουν και αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο του ήπατος.
Η διάγνωση
Για την τεκμηρίωση της διάγνωσης απαιτούνται απλές μη ειδικές βιοχημικές εξετάσεις που αφορούν στη λειτουργία του ήπατος, όπως η ανεύρεση αυξημένων τιμών αμινοτρανσφερασών (τρανσαμινάσες), αλλά και ειδικών εξετάσεων που αφορούν στην ανίχνευση αντιγόνων και αντισωμάτων έναντι διαφόρων τμημάτων των ιών καθώς και στην ανίχνευση του γενετικού υλικού των ιών στο αίμα του ασθενούς (HBV DNA, HCV RNA & HDV RNA).
Επιπλέον, για τον HCV απαιτείται και γονοτυπική ανάλυση (δηλαδή να γνωρίζουμε από ποιον από τους 6 γνωστούς γονότυπους του HCV έχει μολυνθεί ο ασθενής) καθώς το θεραπευτικό σχήμα και η διάρκειά του είναι διαφορετικά ανάλογα με το γονότυπο του HCV.
Τρόποι προφύλαξης από την ιογενή ηπατίτιδα
H πρόληψη της λοίμωξης, από τους ιούς των ιογενών ηπατιτίδων στηρίζεται στην ενημέρωση των ομάδων αυξημένου κινδύνου σχετικά με τους τρόπους μετάδοσης και κυρίως στην εφαρμογή προγραμμάτων εμβολιασμού έναντι των ιών ηπατίτιδας Α και Β.
Το εμβόλιο της Hπατίτιδας Β
Γίνεται δωρεάν σε παιδιά σε 178 χώρες σε όλο τον κόσμο (συμπεριλαμβανομένης της χώρας μας), παρέχει ένα επίπεδο προστασίας που αποτρέπει περισσότερους από 700.000 θανάτους από κίρρωση και καρκίνο του ήπατος, σε κάθε νέα γενιά. Και επειδή η ηπατίτιδα D απαιτεί την παρουσία του HBV για να προκαλέσει μόλυνση, ο εμβολιασμός για ηπατίτιδα Β εξαλείφει τον κίνδυνο προσβολής και από τον HDV που είναι μια από τις χειρότερες και πιο επιθετικές μορφές ιογενούς ηπατίτιδας και η οποία αντιμετωπίζεται μάλιστα πολύ δύσκολα. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή έχει εγκρίνει δέκα εμβόλια για την προστασία έναντι της λοίμωξης της ηπατίτιδας Β για χρήση στην Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ). Το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β είναι απόλυτα ασφαλές και πρέπει να έχει ολοκληρωθεί πριν τη συμπλήρωση του 1ου έτους της ζωής. Το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α είναι και αυτό απόλυτα ασφαλές και χορηγείται δωρεάν.
Σε εξέλιξη είναι επίσης πολλά υποσχόμενα νέα εμβόλια κατά της ηπατίτιδας Ε. Από το 2011, κυκλοφορεί επίσημα στην Κίνα εμβόλιο κατά του HEV, αλλά οι γενικότερες συστάσεις για χρήση του από τον ΠΟΥ δεν έχουν εκδοθεί ακόμα. Δυστυχώς, το εμβόλιο κατά της λοίμωξης από τον HCV παραμένει «άπιαστο όνειρο».
